t-m-SHELモデル-RCAハイブリッド分析手法 : 医療インシデントへの適用 A New Analytical Method Hybridized of t-m-SHEL model and Root Cause Analysis : Its Application to Medical Incidents

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抄録

<p>医療事故は,医療従事者の不注意だけでなく,医療機器の不具合,教育や院内体制の不備,過酷な労働条件等さまざまな要因が複雑に絡んで発生することが多い.医療は,人が人になす行為である以上,医療事故にゼロリスクは有り得ない.医療事故を防止するためには,当事者は当然のことながら組織としても発生したミスや事故に積極的に学ぶしかない. 医療事故と産業事故とは共通面があり,共通した事故防止の方法論を用いることができると考えられる.本論文では,著者が提唱する「t―m―SHEL モデル―RCA ハイブリッド分析手法」を提案する.また,これを医療インシデント事例に適用し,インシデントに係る人的要因を各時間軸での状態遷移において明らかにすることが可能であることを示した.さらに,提案分析手法を用いてインシデントの直接要因,および根本要因について分析を行うことも可能であることを示した.</p>

<p>Medical errors are often occur brought due to complicated combinations of such causes as carelessness of medical workers, troubles of medical appliances, in-appropriate education systems, prolonged working hours, etc. It is quite difficult to remove the risk of medical errors completely, because medical treatment is an action made by human being on another. It is essential to learn positively those examples of medical errors and incidents in order to prevent medical accidents. Since causal factors of medical and industrial accidents have common factors, it seems that analytical methods of accidents for industrial sectors can be also applied to those of medication. The present paper describes how to analyze errors and incidents caused by medical treatment and to establish safety measures against recurrence of the errors and incidents using a technique of Hybrid Analysis of t-m-SHEL Model and RCA (Root Cause Analysis). Results of a case study demonstrate that the newly proposed technique provides us systematic, procedure- and format-based good practice for analyses of medical errors and incidents involving direct, performance shaping and fundamental factors.</p>

収録刊行物

  • 安全工学

    安全工学 45(4), 228-241, 2006-08-15

    安全工学会

参考文献:  20件中 1-20件 を表示

被引用文献:  2件中 1-2件 を表示

各種コード

  • NII論文ID(NAID)
    10018053133
  • NII書誌ID(NCID)
    AN00012812
  • 本文言語コード
    JPN
  • 資料種別
    ART
  • ISSN
    05704480
  • NDL 記事登録ID
    8067305
  • NDL 雑誌分類
    ZM25(科学技術--科学技術一般--安全工学)
  • NDL 請求記号
    Z14-16
  • データ提供元
    CJP書誌  CJP引用  NDL  J-STAGE 
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