インシデントレポートとその対策からみた麻酔の安全

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  • Risk Management in Anesthetic Practice

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抄録

  麻酔は, 麻酔科医, 外科系の医師, 看護師, 薬剤師, 患者, 麻酔機器が介在する医療システムである. 多くの人や物が介在することから, 麻酔施行時には多くの危険が潜んでいると考えられる. しかし, 危険の潜んでいる場所をみつけるのは難しい. 最近多くの施設で行われているインシデントレポートによる報告は, 危険がどこに潜んでいるのかを割り出すのに有用である. 個々のインシデントは, ある個人が不注意で引き起こすものではなく, 環境によって誘発された結果であることから, その解析には, 当事者個人の責任追及と事実の解明に力点を置くのではなく, インシデントの予防と安全対策に力点を置くことが必要である.

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