左心からの通電が有効であった稀有型房室結節回帰性頻拍の一例

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  • Radio-frequency Catheter Ablation of Atypical Atrioventricular Nodal Reentrant Tachycardia from a Trans- Aortic Approach

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抄録

高周波カテーテルアブレーション治療は，様々な頻拍性不整脈の重要な治療オプションとなっている．房室結節回帰性頻拍症に対してもカテーテルアブレーション治療は，近年確立されたものになってきており，通常は右心アプローチにより行われている．しかし，１％の患者においては通常の右心アプローチでは焼灼できず，左心アプローチが有効である症例も報告されている．今回我々は，特に稀有型（fast-slow）房室結節回帰性頻拍症において左心からの通電が有効であった症例を経験した．症例は20歳代男性．頻回の動悸を訴え，Holter心電図で症状と一致して心拍数180 bpm のnarrowQRS tachycardia を認めた．12 誘導心電図は正常で，心エコーも器質的心疾患は認めなかった．電気生理学的検査では通常とおり，高位右房（HRA），ヒス束，右室（RV），冠静脈洞（CS）に電極カテを留置した．またEnSite 電極を右房内に留置した．RV 頻拍刺激にて頻拍刺激.160 ppmではearliest retro A=His（fast pathway；FP），160 ppm.でearliest retro A=CS 開口部（slowpathway；SP）の室房伝導を認めた．ATP 20mg で室房伝導の消失を認めた．RV期外刺激では室房時間は減衰伝導を認め，S1-S1=500ms, S1-S2=430 ms で室房時間のjump up と2 echo を認めた．HRA 期外刺激では，心房ヒス時間は減衰伝導を認めたが，jump up は認めなかった．イソプロテレノール投与下のプログラム刺激でもnarrow QRS tachycardia は誘発されなかったが，上記所見よりfast-slow の稀有型房室結節回帰性頻拍と診断し，SP への通電を行うこととした．先ずABL カテーテル（Fantasista）にてCS 開口部近傍およびCS 内をRV頻拍刺激下でマッピングを行い，最早期A 波興奮部位にて数回通電を行ったが，junctional rhythm は出現するもののSP の焼灼には至らなかった．さらにRV 頻拍刺激下でEnSite にてマッピングを行いSP のRA へのbreakoutpoint の同定を行った後に同部位で数回通電を行ったが，junctional rhythm は出現するもののやはりSP の焼灼には至らなかった．心筋深部あるいは左心側のSPの存在を考え，経大動脈アプローチにて僧帽弁輪上中隔寄りにて通電を行ったところ，SP を介する室房伝導は消失しその後再発を認めなかった．さらに，RV 期外刺激での室房時間のjump up の消失も認めた．SP の走行のvariation は多数報告されているが，本症例は稀有型房室結節回帰性頻拍症において左心からの通電を必要とした非常に稀有な症例と考えられ考察を加えて報告する．

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