急性心筋梗塞後に心室重複破裂を呈し心タンポナーデに陥った症例に対するリハビリテーションの経験

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抄録

【はじめに】心室中隔穿孔（VSP）と左室自由壁破裂（LVFWR）は，ともに急性心筋梗塞（AMI）の重篤な合併症であり，迅速な外科的治療が必要である。この両者が併発する心室重複破裂（LVDR）はまれであり，救命率の低い症例である。心破裂は，心原性ショックや低心機能に陥りやすく，その後の心臓リハビリテーション（心リハ）を困難にする要因とされている。しかし，LVDRに対し術後より心リハを行ない，その経過を報告したものは少ない。今回，我々はAMI後にVSP，LVFWRを呈し心タンポナーデに陥った症例に対して，術後より医師，看護師，コメディカルが連携し早期より心リハを実施し，自宅退院に至った症例を経験したので考察を踏まえて報告する。【方法】症例は80歳代の男性である。９月18日に心窩部痛出現し救急搬送となった。入院時，血圧は140/84mmHg，心拍数は90bpm，心電図所見は洞調律，V1-6がQSパターン，V2-6がST上昇，血液所見はCPK5241IU/L，LDH1288IU/L，BNP803.4pg/mL，WBC14200/μg，CRP1.52mg/dL，心臓超音波検査（UCG）は前壁中隔部と下壁心尖部が無収縮であった。即日，経皮的冠動脈形成術にて♯6-7血行再開した。その後，ICUにて内科的加療となり，9月27日早朝に収縮期血圧80mmHgまで低下しVSPを認めた。大動脈内バルーンパンピング（IABP）を挿入し，SIMVモードにて人工呼吸器管理となった。9月30日にLVFWRを認め，UCGにて心タンポナーデを確認し，緊急手術を施行した。手術は，胸骨正中切開にて開胸し，VSPはダクロンパッチにて閉鎖し，LVFWRは帯フェルトを用いて縫縮した。術後４日目にIABPは抜去し，右中下肺野に無気肺を認めた。術後５日目より呼吸理学療法を中心に心リハを開始した。術後13日目で呼吸器をCPAPモードに変更し，術後14日目でWeaningし，経鼻的酸素３L/minにてSpO２95％以上保持し，一般病棟転棟となった。術後20日目に経鼻的酸素offにてSpO２95％以上保持可能となり座位，車椅子移乗練習を，術後22日目に立位練習を，術後35日目に歩行器歩行練習，日常生活動作（ADL）練習を開始した。術後51日目に老人車歩行自立となり，術後61日目で自宅退院となった。週２回の頻度で医師，看護師，臨床検査技師と情報交換を行い，全身状態を確認し，運動時収縮期血圧130mmHg以下，安静時心拍数＋20bpm，Borg scale13以下を運動基準として心リハを進めた。入院時より自宅退院までのWBC，CRP，LDH，歩行距離を評価しその経過をまとめた。【倫理的配慮、説明と同意】厚生労働省が定める「臨床研究に関する倫理指針」に基づき，患者に本研究の趣旨を文書にて十分に説明し同意を得た。【結果】LVDR発症時はWBC10400/μg，CRP7.34mg/dL，LDH551IU/Lであった。術後５日目はWBC9500/μg，CRP14.60mg/dL，LDH502IU/Lであった。術後20日目はWBC9000/μg，CRP4.06mg/dL，LDH258IU/Lであった。術後35日目はWBC7400/μg，CRP2.12mg/dL，LDH196IU/L，歩行距離20mであった。術後42日目はWBC7200/μg，CRP2.24mg/dL，LDH201IU/L，歩行距離60mであった。術後49日目はWBC6900/μg，CRP2.02mg/dL，LDH162IU/L，歩行距離120mであった。術後56日目はWBC7000/μg，CRP0.88mg/dL，LDH182IU/L，歩行距離150mであった。術後61日目はWBC5600/μg，CRP0.66mg/dL，LDH152IU/L，歩行距離300mであった。【考察】心タンポナーデの術後は，再破裂，多臓器不全症候群（MODS），縦隔炎などの合併症を併発するリスクが高く，予後不良症例が多いと報告されている。本症例は，入院時よりWBC，CRP，LDHが高値で，上記の合併症が懸念されたが，医師，看護師の適切な処置と早期の心リハ介入にて，それらを予防できた。WBC，CRP，LDHの減少に合せて，歩行距離を増加させることは，合併症の予防とADLの向上の観点から重要である。運動時収縮期血圧130mmHg以下，安静時心拍数＋20bpm，Borg scale13以下での運動基準に加え，血液所見を経時的に確認し，段階的に歩行距離を増加することは，運動負荷に対する生体反応を捉え，安全にリハビリテーションを実施する上で重要であると考える。【理学療法学研究としての意義】AMI後のLVDRにより心タンポナーデに陥った症例に対して，術後早期からの心リハは，ADLや運動耐容能の改善にとって重要であると考える。一方で再破裂，致死的な不整脈の出現などの合併症に留意しなければならない。今回，医師，看護師，臨床検査技師，理学療法士が連携しリスク管理を行うことで，早期より心リハの介入が可能となり，歩行距離の改善とADLの自立に至ったことは，心リハの更なる発展に有益な臨床結果であると考える。

収録刊行物

  • 理学療法学Supplement

    理学療法学Supplement 2012 (0), 48101378-48101378, 2013

    公益社団法人 日本理学療法士協会

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