犬の腸管反転術に関する実験的研究 Experimental study of the surgical method of preparation of reversely positioned intestine in dogs

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著者

    • 吉野, 千太郎 ヨシノ, センタロウ

書誌事項

タイトル

犬の腸管反転術に関する実験的研究

タイトル別名

Experimental study of the surgical method of preparation of reversely positioned intestine in dogs

著者名

吉野, 千太郎

著者別名

ヨシノ, センタロウ

学位授与大学

麻布獣医科大学

取得学位

獣医学博士

学位授与番号

乙第273号

学位授与年月日

1988-11-02

注記・抄録

博士論文

腸管手術では,さまざまな原因によって腸管切除術が適応されるが,広範囲な腸管切除術を行うことも稀ではない。しかし,この場合,手術後に腸管の短縮によって,医原性のshort bowel syndromeが発現することが知られている。実際の小動物臨床においても,広範囲の腸管切除術を適用した場合,医原性のshort bowel syndromeが発現し,患畜の術後経過が悪化する場合が多い。 これまでに広範囲な腸管切除術による医原性のshort bowel syndromeを抑制する方法として,腸管の一部を反転させ,反転腸管の蠕動を利用して腸内容物の遅滞を起こさせるための外科的操作,あるいは特殊器具の考案または人工括約筋の応用などが試みられてきた。しかし,腸管反転術については,手術手技に関する問題や反転腸管の長さ,あるいは生体反応についての問題点が多く,また,その他の方法では実験的な報告にとどまり,実際の臨床にはあまり応用されていない。 そこで著者は,犬の広範囲腸管切除術後に発現する医原性のshort bowel syndromeの抑制法について,腸管反転術を応用することを考え,手術手技の改善,腸管反転の蠕動機能,腸管反転の限度ならびに腸管反転術実施後の生体におよぼす影響などについて検討し,腸管反転術を臨床的に応用するための基礎を確立することとした。1. 腸管反転術の手術手技に関する実験 広範囲腸管切除術後に見られる医原性のshort bowel syndromeを抑制する目的で,回盲結腸部から頭側方向へ小腸の1/2を切除したのち,空腸を約10~20cm切断して,頭側方向と尾側方向を反転し,その断端をレンベルト結節縫合で端々吻合を行った。この場合,反転腸管の分節が180度捻転したとき,分節の弓状血管の絞扼を予防するための緩衝を設けて縫合するように改善した。腸管反転術を行って術後12時間を経過した時点から普通食を給餌したが,術後2日目から健常な排便が見られた。 腸管の反転術を行った場合,反転した腸管の蠕動によって腸内容物の推送が抑制されるが,術後における臨床症状には異常はみられず,元気,食欲にも異常はみられなかった。このことから,従来の腸管反転術における手術手技を一部改善することによって,広範囲の腸管切除による医原性のshort bowel syndromeを抑制する方法として実際の臨床に応用することが可能であると考えた。2. 転植腸管の蠕動機能に関する実験 反転腸管の蠕動機能により,医原性のshort bowel syndromeが抑制できると考えられたことから,反転腸管の整理機能を確認する目的で,回腸を20~30cm切断し,弓状血管を損傷することなく,腸管断端を左右の腹壁に開口させ,腹腔内で独立した転植腸管を作り,400~540日にわたって転植腸管の生理機能を観察した。 その結果,転植した20~30cmの回腸は,本来の消化管系とは異なって,その断端が左右の腹壁に開口し,独立した状態で540日を経過しても,回腸としての機能を失うことなく生存することが確認された。また,転植腸管の蠕動運動は明らかに頭側方向から尾側方向へ一方方向に発現し,反対方向には発現しないことが確かめられた。 このことにより,腸内容物の推送抑制は反転腸管の蠕動機能によるものであることが確かめられたと同時に,この蠕動機能は長期(400日以上)にわたってその生理機能を維持することが確認された。3. 腸管反転の限度に関する実験 反転腸管による腸内容物の推送抑制は,反転腸管の蠕動機能によるものであるが,この場合の蠕動は反転腸管の長さによって大きく変動し,長すぎるとイレウスなどの弊害を起こすと同時に,短すぎると腸内容物の推送抑制効果が失われることから,反転腸管の長さが問題となる。そこで,腸内容物の推送抑制効果を示す反転腸管の長さについて比較検討した。 腸管を全く切除しないもの,30cmまたは50cm切除したのちに,残存腸管の1/2または1/3を反転し,腸内容物の推送抑制効果についてX線学的に観察した。その結果,残存腸管の1/2を反転した例では,全例でイレウスを呈した。残存腸管の1/3の反転術を行った例では,イレウスを呈することなく長期にわたって腸内容物の推送抑制効果が良好であった。また,12ヵ月を経過した時点で,剖検時の肉眼的所見または病理組織学的所見からは,反転腸管の組織構造にほぼ変化がみられず消化吸収作用も損なわれることなく,むしろ腸管の拡張によって吸収面積の増加が予想される所見であった。このことから,腸管の反転術は切除腸管の長さにかかわらず,残存腸管の1/3を限度とする長さで反転術を応用することが至適であり,安全性が高いものと推定された。4. 腸管反転の生体反応に関する実験 反転腸管の長さは,残存腸管の1/3を限度として応用すれば,医原性のshort bowel syndromeを抑制し,安全に臨床応用が可能であることが推定された。しかしながら,これを実際の臨床例にに応用するに当っては,全身的な生体反応の安全性と反転腸管による腸内容の確実な推送抑制について確認する必要があると考えた。そこで残存腸管の1/3を反転した実験例で,術後における生体反応について観察することとし,一般的臨床症状,尿,血液および血液生化学的検査,腸内推送時間ならびに反転腸管の病理組織学的検査を行った。 一般的臨床所見では,術後の採食量が減少し,同時にわずかな体重の減少が認められたが,30~60日を経過して回復した。 血液検査所見では,術後に赤血球の減少ならびに白血球の増加がみられた。また,血液生化学的検査では,術後に血清蛋白のうちアルブミンの減少ならびにグロブリンの増加がみられたが,これらの所見はいずれも手術侵襲によるものと考えられた。 腸管を切除した場合は著しく腸内容物の推送が早くなり,30cmの回腸を切除した場合は約50分で腸内容が排泄され,医原性short bowel syndromeの発現がみられた。これに対し,再手術を行って残存腸管の1/3を反転した場合は,術後10日目の腸内容物推送時間が約2時間で,腸管切除時の約2倍を要して正常な推送時間となり,医原性short bowel syndromeが抑制された。また,腸内容の推送抑制は,反転腸管の蠕動によるものであることも確認された。 さらに剖検所見によって,それぞれの臓器には異常は認められず,反転腸管は,頭側吻合部を中心に腸管の拡張がみられたが,端々吻合部は確実に癒合しており,粘膜面,漿膜面ともに異常は認められなかった。 病理組織学的検査所見では,反転腸管の組織構造に異常は認められず,腸内容物の推送が抑制されても,その消化吸収には支障がなく,正常な生理機能を営むものと推定された。 以上,広範囲の腸管切除によって発現する医原性short bowel syndromeを抑制する目的で,腸管反転術についての実験的な検討を行った。その成績は,1)従来報告された腸管反転術に,レンベルト結節縫合による端々吻合法ならびに反転腸管の阻血を予防する緩衝法を加えて改善した。2)反転腸管の蠕動機能を,転植腸管の作成によって長期的に観察し,転植腸管が長期(400日以上)にわたってその生理機能を維持することを確認した。3)腸管反転術を行う場合の反転限度は,切除腸管の長さにかかわらず,残存腸管の1/3を限度とすることによって有効で安全性が高いことが確められた。4)腸管反転術を行った場合,腸内容の推送抑制は,明らかに反転腸管の蠕動によるものであることが確認された。また,腸管の組織構造ならびに反転腸管の消化吸収機能あるいは全身の生体反応においても異常は認められなかったことから,この方法による腸管反転術は,広範囲腸管切除時に発現する医原性short bowel syndromeを抑制する方法として,臨床応用が可能であることを立証したと考える。

When intestinal surgery is performed for various reasons, resection is usually performed, and not rarely massive length of bowel are removed. However after such surgery, with marked shortening of the intestine, iatrogenic short bowel syndrome may develop. In clinical experience for small animals, when resection of a massive intestine was performed, the post-operative prognosis was worsened with the frequent development of the iatrogenic short bowel syndrome. Several studies of prevention of the short bowel syndrome secondary to resect of a massive intestine, have investigated surgical manipulation of the intestines to delay passage of contents by utilizing peristaltic forces generated by reversely positioned intestines. Specific instruments have been designed, and the application of a synthetic muscle sphincter has been studied. However the technique of reversal of the intestine has been rarely, if at all applied to clinical practice, because of many problems, such as surgical technique, determination of the correct length of intestine to be reversed, and unpredictable homeostatic reactions. Only experimental reports have been made on the other methods. We studied the application of a reversely positioned segment of intestine in the suppression of short bowel syndrome secondary to resect of massive intestine in dogs. By improving surgical technique and the peristaltic function of the reversely positioned intestine, limiting the length of intestine used for reversal, and investigating effects on body homeostasis, a basis for a clinically applicable technique was hoped to be achieved.1. INVESTIGATION OF SURGICAL TECHNIQUE FOR THE REVERSAL OF THE INTESTINE. Short bowel syndrome was induced by resection a massive intestine. Half the small intestine proximal to the ileocaecal junction, with 10 to 20cm of jejunum was removed. The proximal and distal ends of the isolated jejunum were reversed, and reanastomosed to the remaining intestine using the Lembert suture method. The method of anastomosis was modified by the inclusion of a buffered zone to prevent strangulation of arcuate vessels, when the reversed segment of intestine underwent tortion through 180°. A normal diet was given from 12 hours post-operatively, and normal defecation was observed on the 2nd post-operative day. Passage of intestinal contents was often delayed due to peristaltic movement of the reversed segment of intestine, however no post-operative clinical abnormalities were detected, and behaviour and appetite were normal. From these observations, we considered the adoption of the conventional reversed intestine method for suppression of short bowel syndrome would be possible in clinical practice, after some improvement in surgical techniques.2. INVESTIGATION OF PERISTALTIC FUNCTION OF REVERSED SEGMENT OF INTESTINE. We consider that the short bowel syndrome was suppressed by the peristaltic function of reversely positioned intestine. In order to confirm the physiological function of reversely positioned intestine, a 20 to 30cm length of jejunum was transpositioned without damaging the arcuate vessel, and attaching the edges of isolated length of jejunum to the abdominal wall. It was observed for 450-500 days. The distal and proximal ends of the isolated length of jejunum opened onto the left and right side of the abdomen. Its long term survival and function were confirmed. The direction of peristaltic movement was unidirectional from distal to proximal intestine, and reverse peristalsis did not occur. Peristaltic movement of reversed intestine resulted in slower transfer of intestinal contents. Also, peristalsis was maintained for more than 400 days.3. INVESTIGATION OF THE EFFECTS OF USING DIFFERENT LENGTHS OF REVERSED SEGMENT OF INTESTINE. Inhibition of the transfer of intestinal contents by the reversely positioned intestine is created by its peristaltic function. Peristaltic movement was greately affected by the length of reversed intestine. If the length was too long, complications such as intestinal ileus occurred. However, if the length was too short, transfer of intestinal contents was not inhibited. These results emphasize the importance of the length of reversed segment of intestine. Roentogenographical observations to evaluate the inhibition of passage of intestinal contents were made. One third to 1/2 of the intestine remaining after resection of a 30 to 50cm length was reversed, and comparisons to normal intestine were made. All cases undergoing reversal of half their remaining intestine developed ileus. In cases with 1/3 their remaining intestine reversed, an inhibitory effect on the passege of intestinal contents was maintained without evidence of ileum. Autopsy was performed 12 months postoperatively, and gross anatomical and histopathological observations were made. The reversed intestine did not show any marked histological change, and its digestive and absorptive function were unaltered. In fact, results suggest the possibility of an increased surface area for absorption due to enlargement of the intestine. These observations indicate that the most suitable and safe length of intestine to be reversed is half the remaining intestine after surgical resection, regardless of the length of intestine excised.4. INVESTIGATION OF SYSTEMIC REACTIONS TO REVERSED SEGMENT OF INTESTINE. When 1/3 the remaining intestine was used for the length of reversely positioned intestine, it was found to suppress the iatrogenic short bowel syndrome, and also to be highly safe method. However prior to adoption of this method in clinical practice, the possibility of severe systemic reactions must be investigated. Therefore, postoperative systemic reactions were observed in a case with reversed length of 1/3 the remaining intestine. Concomittant measurement of general length, urinalysis, blood screen and biochemistry, transport time of intestinal contents and histopathological examination of the reversed segment of intestine were performed. A reduction in food consumption, accompanied by a slight reduction in body weight was observed. However this returned to normal within 30 to 60 days. Blood screen showed a reduction in red blood cells and a raised leukocyte count after surgery. There was a reduction in serum protein and albumin, and a decrease in globulin, considered secondary to surgery. After the removal of the segment of intestine, there was rapid transport of intestinal contents. After removal of 30cm of jejunum, intestinal contents were eliminated after about 50 minutes, with development of the short bowel syndrome. However, if 1/3 the remaining intestine was reversely positioned by repeating surgery, at 10 days from surgery the time required for transport of intestinal contents was prolonged to 2 hours, twice the time observed in the case with simple resection of intestine. Thus, the time required for elimination of intestinal contents become normal and the development of the short bowel syndrome was suppressed. Suppression of transport of intestinal contents was secondary to the peristaltic movement of the reversed segment of intestine. No tissue abnormalities were observed at autopsy. Although there was swelling of the reversed segment of intestine at the proximal anastomosis site, the anastomosis were strong, and both mucosal and serosal membranes were normal. Pathohistological examination revealed no abnormalities in the reversely positioned intestinal segment. Although transport of intestinal contents was inhibited, the digestive and absorptive function were not impaired, suggesting normal physiologic function of the reversed intestine. In order to suppress iatrogenic short bowel syndrome secondary to massive resection of intestine, an experimental study of reversal of intestine was performed using dogs. Findings were as follows: 1) Two techniques were added to improve the conventional method of preparation of reversely positioned intestine. There were the buffered method of preventing volvulus of vessels associated with the reversed segment of intestine, and the Lembert suture used in the anastomosis of intestines. 2) Physiological function, that is peristaltic activity of the transpositioned intestinal segment was prolonged at more than 400 days. 3) Limiting the length of the reversed segment of intestine to 1/3 of the remaining segment after resection was found to be effective and very safe. 4) After insertion of the reversely positioned intestinal segment using this method, its inhibitory affect on transport of intestinal contents was clearly generated by its peristaltic movement. There was no abnormality of intestinal structure, digestion and absorption in the reversed segment, and no adverse systemic reactions. Therefore, our experiment supports the feasibility of the clinical adoption of this method for suppression of iatrogenic short bowel syndrome secondary to massive resection for intestinal pathology.

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各種コード

  • NII論文ID(NAID)
    500000054309
  • NII著者ID(NRID)
    • 8000000054431
  • 本文言語コード
    • jpn
  • NDL書誌ID
    • 000000218623
  • データ提供元
    • 機関リポジトリ
    • NDL-OPAC
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