標準作業方法の不遵守に起因する与薬事故の分析・対策立案方法に関する研究  [in Japanese] A Study on the Methodology to Analyse and Prevent Medical Errors due to Non-observance  [in Japanese]

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Abstract

医療事故に占める与薬事故の割合は,いずれの病院でも高い.そのため,医療の質保証において,与薬事故の低減は重要な課題の一つとなっている.与薬事故は,標準作業方法(以下,標準)が決められている場合には,それを遵守したにもかかわらず発生する場合と,標準を遵守しない(以下,不遵守)ため発生する場合に分けられる.従来,不遵守の対策としては,教育・訓練による動機付けが中心に行われてきた.しかし,それだけでは不十分であり,遵守しやすい標準へ改善することも必要である.そのためには,なぜ標準を遵守しないかというメカニズムを把握する必要があるが,その研究は十分行われてこなかった.そこで,本研究では,与薬業務中に不遵守があった事故(以下,不遵守事故)を対象に,不遵守事故の発生メカニズム(以下,不遵守メカニズム)を明確にし,それにもとづく対策立案法を提案した.また,不遵守メカニズムを解明しやすくするため,不遵守事故事例をもとに,不遵守メカニズムの構成要素である行動誘発要因,不遵守行動特性,事故誘発要因を網羅的に抽出した.さらに,提案法を手法開発病院以外の病院に適用し,不遵守メカニズムの一般性と行動誘発要因・不遵守行動特性・事故誘発要因の網羅性,対策立案法の有効性の検証を行った.

It is necessary to tackle medical errors in order to provide safe healthcare. Medical errors are defined as departures from standards and can be divided into 2 categories : the first occurs even though workers follow standards, and the second occurs because they act contrary to standards and is called non-observance. Although some studies, as typified by error proofs, have been performed on the former, there are few studies on the latter. Therefore, errors due to non-observance chronically occur in hospitals. In this paper, we define non-observance as intentional departure from standards and discuss a mechanism generating non-observance. Furthermore, we propose a method to analyse non-observance and to prevent it by improving work methods and education.

Journal

  • Journal of The Japanese Society for Quality Control

    Journal of The Japanese Society for Quality Control 43(1), 133-142, 2013

    The Japanese Society for Quality Control

References:  5

Cited by:  1

Codes

  • NII Article ID (NAID)
    110009578936
  • NII NACSIS-CAT ID (NCID)
    AN00354769
  • Text Lang
    JPN
  • Article Type
    Journal Article
  • ISSN
    0386-8230
  • NDL Article ID
    024224124
  • NDL Call No.
    Z4-463
  • Data Source
    CJP  CJPref  NDL  NII-ELS  J-STAGE 
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