インシデント報告の理論と実践 : システム思考による事故情報の収集・分析と防止策の立案
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インシデント報告の理論と実践 : システム思考による事故情報の収集・分析と防止策の立案
日科技連出版社, 2024.3
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Translating systems thinking into practice : a guide to developing incident reporting systems
インシデント報告の理論と実践 : システム思考による事故情報の収集分析と防止策の立案
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インシデント ホウコク ノ リロン ト ジッセン : システム シコウ ニヨル ジコ ジョウホウ ノ シュウシュウ・ブンセキ ト ボウシサク ノ リツアン
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Note
その他の著者: Paul M. Salmon, Michael G. Lenné, Caroline F. Finch
参考文献あり
Description and Table of Contents
Description
事故の効果的な再発防止のためには、事故に関する質の高い情報を集め、適切な方法で分析することが重要です。本書は、システム思考に基づいて事故情報をどのように収集・分析するか、また得られた情報からいかに事故を防止するかについて解説しています。具体的には、システム思考の事故原因モデルとしてラスムッセンのリスクマネジメントフレームワークを採用し、質の高い事故情報を集めるための実践方法について解説しています。その実践事例として、オーストラリアの引率者付きアウトドア活動における事故データの把握・分析システムの成功例を紹介しています。（システム思考とは）事故に対して、個人、チーム、組織、行政、社会などの幅広い視点からアプローチすることで、業務システム全体の最適化を図り、包括的な安全マネジメントを目指すこと。
Table of Contents
- 第１章 インシデントの原因とシステム思考
- 第２章 システム思考とインシデント分析
- 第３章 インシデント報告システム構築のためのプロセスモデル
- 第４章 システムの開発背景の理解
- 第５章 エンドユーザーのニーズと優先事項の特定
- 第６章 インシデント報告システムへのＡｃｃｉＭａｐの適用
- 第７章 信頼性と妥当性の評価
- 第８章 インシデント報告システムの試作設計
- 第９章 ユーザビリティの評価
- 第１０章 データ品質の評価
- 第１１章 開発プロセスの成果―ＵＰＬＯＡＤＳ
- 第１２章 インシデントデータの分析
- 第１３章 インシデント防止策の設計
- 第１４章 教訓、今後の研究の方向性、そしてインシデントについて―報告システムの明日
- 付録Ａ ＵＰＬＯＡＤＳの寄与要因の分類体系
- 付録Ｂ 信頼性・妥当性評価のための分類作業例
- 付録Ｃ ＵＰＬＯＡＤＳインシデント報告フォーム
- 付録Ｄ 訓練マニュアル：事故分析のためのＵＰＬＯＡＤＳアプローチ
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